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La Anorexia III : diagnóstico diferencial y etiología.

En la Anorexia, al igual que en el resto de trastornos alimentarios, se pueden encontrar síntomas que se solapen con otros trastornos o que puedan confundirse con un trastorno alimentario sin que necesariamente estén relacionados. Aquí expongo los principales trastornos y sus síntomas, que debemos descartar antes de realizar un diagnóstico de anorexia:

• Enfermedades médicas que cursan con importante pérdida de peso (diabetes, neoplasia, tirotoxicosis).En estos casos no existe una imagen distorsionada del propio cuerpo ni un deseo de adelgazar más.

• Trastorno depresivo mayor: si bien en este caso puede haber una pérdida de peso importante, los individuos no suelen desear adelgazar ni tienen miedo a ganar peso.
• Esquizofrenia: en determinado trastornos psicóticos se pueden presentar patrones extraños de alimentación, fundamentalmente debido a delirios sobre envenenamiento.
• Trastorno obsesivo compulsivo: no se efectúa este diagnóstico si las obsesiones y compulsiones sólo se relacionan con el alimento.
• Fobia social: no se efectúa este diagnóstico si los miedos sociales se limitan a la conducta alimentaria.
• Trastorno dismórfico corporal: no se efectúa este diagnóstico si la alteración sólo se relaciona con la silueta y el tamaño corporales.

Como en la mayoría de trastornos psicológicos no se conoce a ciencia cierta su etiología y en la mayoría de los casos, no afecta un solo factor al desarrollo, sino que suelen ser etiologías multicausales.

Garfinkel y Garner, Toro y Villardel, adoptan una perspectiva multidimensional del significado de anorexia nerviosa. Consideran el trastorno como el producto final de un conjunto de fuerzas que interactúan como factores predisponentes, desencadenantes y perpetuantes.

Los factores predisponentes serían variables que dificultan el desarrollo de autonomía e independencia en la adolescencia. Los factores desencadenantes se caracterizan por el fracaso del individuo en la adaptación a las demandas del medio en un momento adecuado.

Los factores perpetuantes son las consecuencias físicas y psicológicas de la psicopatología del trastorno alimentario.

> Factores predisponentes: factores genéticos, edad(13-20 años), sexo femenino, trastorno afectivo, introversión/inestabilidad, obesidad, nivel social medio/alto, familiares con trastornos afectivo, familiares con adicciones, familiares con trastornos de la ingesta, obesidad materna, valores estéticos dominantes.
> Factores precipitantes: cambios corporales, separación y pérdidas, rupturas conyugales de padres, contactos sexuales, incremento rápido de peso, críticas sobre el cuerpo, enfermedad adelgazante, traumatismo desfigurador, incremento en la actividad física, acontecimientos vitales.
> Factores perpetuantes: consecuencias de la inanición, interacción familiar, aislamiento social, cogniciones anoréxicas, actividad físicas excesivas, iatrogenia.

El interés de un enfoque de este tipo reside en que no es válido hablar de la causa, sino que hay que analizar las distintas dimensiones que se combinan para que un trastorno alimentario finalmente se desarrolle. Este modelo se convierte en un instrumento útil a la hora de construir un análisis de los factores de riesgo e intentar intervenir antes de que el trastorno se manifieste en su máxima gravedad.

LA ANOREXIA II: Curso y epidemiología

Según Saldaña-García, el curso y el desenlace del trastorno son muy variables. Algunas personas se recuperan totalmente después de un episodio, otras presentan un patrón fluctuante de ganancia de peso seguida de la recaída y otras sufren un deterioro crónico a lo largo de los años. Con el tiempo, especialmente en los primeros cinco años después del inicio, una fracción significativa de individuos que padecen anorexia nerviosa tipo restrictivo empieza a recurrir a atracones, lo que indica un cambio al subtipo compulsivo/purgativo. Un cambio sostenido en el cuadro clínico (aumento de peso junto con presencia de atracones y purgas) puede permitir a veces un cambio en el diagnóstico por el de bulimia nerviosa.

La mortalidad a largo plazo de este trastorno es de un 10% (DSM-IV-TR). La muerte se produce por inanición, suicidio o desequilibrio electrolítico. Después de 20 años o más de duración del trastorno, la mortalidad es del 18% (Treasure).

Se han señalado como síntomas de mal pronóstico la larga duración del trastorno con muchos intentos de tratamiento; el peso mínimo alcanzado; la edad de inicio en asociación con un pobre ajuste premórbido; la personalidad premórbida, las dificultades sociales y las relaciones familiares deterioradas. (Treasure).

La prevalencia de la anorexia nerviosa durante la vida es, en las mujeres, aproximadamente de un 0.5% (DSM-IV-TR). Predominan los sujetos que se encuentran por debajo del umbral para el trastorno (es decir; con un trastorno de conducta alimentaria no especificado). La prevalencia entre los hombres es aproximadamente una décima parte de la de las mujeres. Es, además, un trastorno muy extendido entre ciertas profesiones, por ejemplo, gimnastas y modelos.

Este trastorno parece ser mucho más prevalente en las sociedades industriales en las que abunda la comida y en las que estar delgado se relaciona estrechamente con el atractivo (especialmente en mujeres). Es más frecuente en Estados Unidos, Canadá, Europa, Australia, Japón, Nueva Zelanda y Sudáfrica; de la prevalencia del trastorno en otras culturas se posee muy poca información. La anorexia nerviosa raras veces e inicia antes de la pubertad; sin embargo, algunos datos sugieren que la gravedad de los trastornos mentales asociados puede ser mayor en los casos prepuberales (DSM-IV-TR). En cambio, otros datos indican que cuando la enfermedad se inicia en la primera adolescencia (entre 13 y 18 años) el pronóstico es mucho más favorable. Más del 90% de casos se observa en mujeres.

Se inicia típicamente entre los 14 y los 18 años. Es muy rara la aparición de este trastorno en mujeres mayores de 40 años. El comienzo de la enfermedad se asocia muy a menudo a un acontecimiento estresante.

Según Toro y Villardel los criterios que indicarían la conveniencia de ingreso hospitalario son de tres tipos:
1. Médico-biológicos: pérdida de peso igual o superior al 25% del peso esperado según la edad y talla, o presencia de irregularidades electrolíticas, alteraciones en los “signos vitales” o infecciones intercurrentes.
2. Familiares: relación familiar conflictiva en extremo.
3. Psicológicos individuales: presencia de psicopatología importante.

Cuando la pérdida de peso es considerable, pueden aparecer síntomas como estado de ánimo deprimido, irritabilidad, retraimiento social, insomnio y pérdida del interés por el sexo. Pueden aparecer cuadros con todos los criterios del trastorno depresivo mayor o características del trastorno obsesivo compulsivo (el funcionamiento obsesivo e intrusivo acerca de la comida es precisamente fomentado por el estado de inanición). La comorbilidad
con trastornos de personalidad es también importante, principalmente con el trastorno límite (37%), evitación (33%), y dependencia (10%).

En un estudio llevado a cabo por María Yolanda Vellisca González y cols. se llegó a conclusiones que avalan la distinción entre anorexia nerviosa de inicio temprano vs. Tardío. Por un lado, un porcentaje (21.4%) de pacientes manifestaba un inicio temprano del problema, antes de los 14 años, que en el caso concreto de la AN, supone que prácticamente en todos los casos se encuentra una afectación importante en la percepción de la imagen corporal. Este aspecto resulta menos relevante en el caso de los trastornos de inicio tardío y en mucha menor medida en los casos de AN atípica. Las implicaciones teóricas de estos datos son relevantes en varios aspectos. Así, se podría empezar a plantear la posibilidad de establecer subtipos de AN en función de la edad de inicio. En este sentido, el componente cognitivo-afectivo relacionado con la percepción corporal podría ser central en estos casos.
Investigaciones realizadas con población preadolescente y adolescente, han documentado la presencia de conductas alimentarias de riesgo y problemas en la percepción de la imagen corporal, particularmente en el género femenino, ya que a las mujeres se les invita y se les recuerda constantemente “el poder que posee la apariencia física y el valor de la delgadez” (Killen y Taylor, 1996) y que el comer poco es más femenino (Cachelin, Rebeck, Chung y Pelayo, 2002; Leonhard y Barry, 1998).
Así, teniendo en cuenta que la imagen corporal se va gestando durante la niñez y que es a partir de la adolescencia cuando tiene un gran peso en el desarrollo psicosocial de la persona, intervenir sobre este ámbito podría tener importantes efectos preventivos, tanto para la no aparición del trastorno como para el abordaje inicial del mismo.

LA ANOREXIA I: Definición, Criterios diagnósticos y síntomas

El término anorexia significa literalmente “falta de apetito”, y se utiliza habitualmente para designar un síntoma que aparece en muchos trastornos o enfermedades. Sin embargo, cuando hablamos de anorexia nerviosa nos encontramos en un caso en el que la persona mantiene un deseo irrefrenable de seguir adelgazando, incluso haya perdido gran porcentaje de peso. La paciente no come, pero no deja de pensar en los alimentos idóneos que debe ingerir para no estar gorda. La psicopatología esencial de este trastorno (y de otros TCA)

radica en la idea sobrevalorada de adelgazar, y es éste el criterio por el que las clasificaciones actuales muestran mayor interés. (Saldaña-García)

  • Criterios Diagnósticos DSM-IV-TR:
  1. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla. (Peso inferior al 85% esperable o fracaso en conseguir un aumento de peso normal durante el periodo de crecimiento, dando como resultado peso inferior al 85% esperable).
  2. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.
  3. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
  4. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea: por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos.
  5. Especificar tipo: restrictivo o compulsivo/purgativo.

Tipo restrictivo: las estrategias usadas para la pérdida de peso son la dieta, el ayuno o el ejercicio físico intenso. Los individuos no recurren a atracones ni purgas. A este tipo de pacientes se les ha atribuido un mayor perfeccionismo, rigidez, hiperresponsabilidad y sentimientos de ineficacia.

Tipo compulsivo o purgativo: para el control del peso, el individuo recurre regularmente a atracones, purgas o ambos (en estos casos a veces lo que el paciente considera “atracones” se limita realmente a cantidades pequeñas de comida). En estos casos es más habitual la historia familiar de obesidad, sobrepeso previo al trastorno, mayor impulsividad, reacciones distímicas frecuentes, mayor labilidad emocional y mayor frecuencia de conductas adictivas.

  • Criterios diagnósticos CIE-10:
  1. Pérdida de peso, o en niños, ausencia de ganancia, que conduce a un peso corporal de al menos un 15% por debajo del peso normal o esperado por la edad y altura.
  2. La pérdida de peso es autoinducida por evitación de alimentos que engordan.
  3. Distorsión de la imagen corporal, de estar demasiado gordo, con pavor intrusivo a la gordura, que conduce al paciente a imponerse a sí mismo un límite de peso bajo.
  4. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalámo-hipófiso-gonadal, que se manifiesta en mujeres por amenorrea y hombres por pérdida de interés por la sexualidad e impotencia.
  5. El trastorno no cumple los criterios A y B de bulimia nerviosa.

Generalmente la pérdida de peso se alcanza a través de la reducción de la ingesta total; se comienza a perder peso eliminando los alimentos con alto contenido calórico, y la mayoría acaba con una dieta limitada a unos pocos alimentos. Otras vías utilizadas para la pérdida de peso son la utilización de purgas o el ejercicio físico excesivo. Si el trastorno se inicia en la niñez o en las primeras etapas de la adolescencia, el criterio de pérdida de peso se sustituye por el de ausencia de ganancia de peso esperada para la edad y talla. El miedo a ganar peso o convertirse en obeso es desmesurado, y lejos de reducirse a medida que se pierde peso, cada vez es más intenso. Esta preocupación limita gravemente el resto de las áreas de su vida.(Toro).

 

Según Gardner, la alteración de la imagen corporal puede referirse al peso o a la forma de una parte concreta del cuerpo. El nivel de autoestima es intensamente dependiente de la forma y peso corporales. La pérdida de peso no significa solo eso, sino que supone un signo de autodisciplina y autocontrol. Las anoréxicas no solo distorsionan su imagen, sino que tienden a infraestimar una figura normal, lo que les lleva a considerar como figura ideal una evidentemente mucho menor que la suya.

La amenorrea suele ser consecuencia de un hipogonadismo hipogodanotrófico originado por una disfunción hipotalámica provocada por la reducción de la ingesta y la pérdida de peso, y que da lugar a unos ritmos circadianos inmaduros en la secreción de las hormonas durante el episodio anoréxico.

Bruch definió las tres características esenciales de la anorexia nerviosa como: la distorsión en la percepción de la imagen corporal, sin que la persona reconozca el progreso de su delgadez; la percepción distorsionada de los estímulos propioceptivos; y un sentimiento general de ineficacia personal.

El grupo de Toronto (Garner, Garfinkel y otros) identifica con ayuda del EDI (Eating Disorder Inventory) las diferencias principales entre un grupo de pacientes con anorexia nerviosa y otro de mujeres preocupadas por su peso por razones profesionales (igualados los dos grupos en lo referente al impulso hacia la delgadez). El grupo de mujeres preocupadas por su peso por razones profesionales no presentaba falta de conciencia interoceptiva, ni sentimientos de ineficacia personal.

Según Garner, es habitual que la alteración se inicie tras recibir una crítica directa o indirecta sobre la imagen corporal. A partir de aquí la paciente empieza a restringir la ingesta, en calidad y cantidad. Una vez inmersa en el mundo de las dietas y con un peso “meta” claro, se plantea un margen de seguridad y adelgaza un poco más de lo previsto para evitar cualquier ganancia de peso que no estuviera en sus planes. Lograda esta pérdida de peso, siguen aún restringiendo más su ingesta diaria, aparecen rituales alimentarios peculiares y estrategias diversas para eliminar o al menos distorsionar la sensación de hambre, como beber mucha agua o usar anfetaminas, laxantes, o inducirse el vómito tras las comidas.

Entre los síntomas físicos que aparecen con más frecuencia, la mayoría atribuibles a la inanición, aparecen: amenorrea, estreñimiento, dolor abdominal, intolerancia al frio (consecuente a la hipotermia), hipotensión, bradicardia, lanugo, edema y diversos problemas metabólicos. Si la anorexia se produce antes de la menarquía, el deterioro en el desarrollo puberal puede ser irreversible. La demacración puede traer también otros trastornos irreversibles como osteoporosis, fracturas o cifosis.